Nam 57 tuổi đến khám vì ho ra máu lượng ít và đau ngực trái. Khám thấy rì rào phế nang giảm, gõ đục vùng trên ngực trái cả phía trước và phía sau.
Phim ngực PA và nghiêng cho thấy một khối mờ lớn chiếu lên vùng trên phổi trái.
Khối có khả năng nằm ở đâu nhất?
A. Trung thất trước
B. Trung thất giữa
C. Phân thùy đỉnh–sau, thùy trên phổi trái
D. Phân thùy trước, thùy trên phổi trái
E. Phân thùy trên, thùy dưới phổi trái
👉 Hãy bình luận A–E và cho biết dữ kiện nào trên phim nghiêng quyết định lựa chọn của bạn.
#Ontapthiykhoa.com #Facebook: Ontapthiykhoa.
1. Phân tích định khu từng bước
Bước 1: Xác định bên và tầng trên phim thẳng
Trên phim PA, khối chiếu lên:
- Trường phổi trái.
- Vùng trên rốn phổi.
- Phía ngoài bờ trung thất trên.
Phim thẳng giúp xác định bên và mức cao–thấp, nhưng một mình nó thường không đủ để khẳng định tổn thương nằm phía trước hay phía sau. Việc phối hợp hai bình diện trực giao là nguyên tắc cơ bản để định khu một tổn thương trong lồng ngực. RSNA – Localization of Intrathoracic Lesions, NIH – Imaging the Chest
Bước 2: Xác định chiều trước–sau trên phim nghiêng
Trên phim nghiêng, khối nằm:
- Ở phần cao của lồng ngực.
- Phía sau rốn phổi.
- Gần thành ngực sau/cột sống ngực hơn là khoảng sáng sau xương ức.
Như vậy, tổn thương không nằm ở vùng trước ngực hoặc khoang trước mạch máu.
Bước 3: Đối chiếu với giải phẫu phân thùy phổi trái
Phân thùy đỉnh–sau của thùy trên phổi trái, ký hiệu S1+2, tạo nên phần trên và phía sau của thùy trên. Ngược lại, phân thùy trước S3 nằm phía trước và thấp hơn trong phần trên của thùy trên. Vị trí vừa cao vừa sau của khối vì vậy phù hợp nhất với S1+2 thùy trên phổi trái. NCBI Bookshelf – Segmental Lung Resection
2. Phân tích từng lựa chọn
A. Trung thất trước — Sai
Trung thất trước hay khoang trước mạch máu nằm sau xương ức và trước tim, màng tim cùng các mạch lớn. Một khối ở vùng này thường:
- Có liên quan rõ với bờ trung thất trên phim thẳng.
- Nằm trong hoặc làm mất khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng.
- Không biểu hiện như một khối nhu mô phổi nằm cao và phía sau rốn phổi.
Trong ca này, phim nghiêng cho thấy khối nằm phía sau, không phải vùng sau xương ức. Vì vậy, trung thất trước không phù hợp. NCBI Bookshelf – Chest and Mediastinal Imaging
B. Trung thất giữa — Sai
Trung thất giữa hoặc khoang tạng chứa các cấu trúc trung tâm như tim, màng tim, khí quản, thực quản, mạch máu lớn và các hạch trung thất. Khối tại đây thường có vị trí trung tâm, cạnh khí quản, quanh rốn phổi hoặc liên quan rõ với bờ trung thất.
Khối trong hình chiếu ra ngoại vi hơn, nằm cao và phía sau, nên phù hợp với nhu mô phổi hơn là trung thất giữa.
C. Phân thùy đỉnh–sau của thùy trên phổi trái — Đúng
Đây là vị trí giải thích đồng thời cả hai bình diện:
- Phim PA: khối ở vùng trên phổi trái, phía trên rốn phổi.
- Phim nghiêng: khối ở phần trên và phía sau lồng ngực.
- Giải phẫu: phân thùy S1+2 tạo nên phần trên–sau của thùy trên phổi trái.
Ở phổi trái, phân thùy đỉnh và phân thùy sau thường hợp lại thành phân thùy đỉnh–sau, thay vì tách riêng như ở phổi phải.
D. Phân thùy trước của thùy trên phổi trái — Sai
Phân thùy trước, ký hiệu S3, nằm ở phần trước và tương đối thấp hơn của phần trên thùy trên. Nếu khối xuất phát từ S3, trên phim nghiêng nó phải chiếu về phía trước rốn phổi và gần vùng sau xương ức hơn.
Khối trong hình lại nằm rõ về phía sau, nên S3 không phải vị trí phù hợp nhất.
E. Phân thùy trên của thùy dưới phổi trái — Sai, nhưng là đáp án nhiễu khó nhất
Phân thùy trên của thùy dưới phổi trái, ký hiệu S6, cũng nằm ở phía sau và có thể chiếu tương đối cao trên phim thẳng. Vì vậy, đây là lựa chọn dễ gây nhầm.
Tuy nhiên:
- S6 thuộc thùy dưới và thường nằm ở vùng sau rốn phổi, thấp hơn phân thùy đỉnh–sau.
- Khối trong ca này nằm rất cao, chiếm vùng trên phổi và trên rốn phổi.
- Sự kết hợp giữa vị trí cao trên phim PA và cao–sau trên phim nghiêng phù hợp hơn với S1+2.
Trong thực hành, nếu ranh giới thùy hoặc phân thùy không rõ trên X-quang, CT ngực sẽ xác định vị trí chính xác hơn.
3. Điểm cần ghi nhớ
Phim PA xác định bên và tầng; phim nghiêng xác định trước hay sau. Khối ở vùng trên phổi trái trên PA và nằm cao–sau trên phim nghiêng → phân thùy đỉnh–sau (S1+2) của thùy trên phổi trái.
Bẫy thường gặp
- Chỉ nhìn phim thẳng và kết luận ngay “thùy trên”.
- Nhầm tổn thương phía sau với khối trung thất sau hoặc phân thùy S6 của thùy dưới.
- Chọn phân thùy trước S3 chỉ vì khối thấy rõ ở vùng trên trên phim PA.
- Suy đoán mô bệnh học từ X-quang. Ho ra máu và khối phổi làm tăng nghi ngờ ác tính, nhưng X-quang đơn thuần không xác định được ung thư biểu mô tuyến hay một type mô học cụ thể.
4. Ý nghĩa thực hành
Câu hỏi yêu cầu định khu giải phẫu, không yêu cầu xác định bản chất khối. Trong thực hành lâm sàng, một người bệnh ho ra máu có khối phổi cần được đánh giá tiếp bằng CT ngực có thuốc cản quang nếu không có chống chỉ định, sau đó lựa chọn nội soi phế quản, PET/CT hoặc sinh thiết tùy vị trí và mức độ nghi ngờ.
Gửi phản hồi