Ôn tập thi y khoa · Hồi sức hô hấp · Dược lâm sàng
Suy hô hấp cấp sau điều trị rung nhĩ
Phân tích một ca suy hô hấp tiến triển với đám mờ hai phổi sau khi sử dụng thuốc chống loạn nhịp.
Ca lâm sàng
Một phụ nữ 62 tuổi được nhập khoa Hồi sức tích cực để điều trị rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh. Các dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Bệnh nhân được thở oxy 100% qua mặt nạ; SpO₂ tăng lên 92%. Khám thực thể ghi nhận tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm thô hai phổi và phù ngoại biên mức độ 1+.
Bệnh nhân được dùng một liều furosemide và bắt đầu truyền diltiazem. Diltiazem phải ngừng vì huyết áp giảm xuống 79/34 mmHg. Tần số thất vẫn dao động 141–161 lần/phút, nên bệnh nhân được dùng liều nạp amiodarone; đồng thời bắt đầu truyền heparin tĩnh mạch.
Siêu âm tim cho thấy phân suất tống máu thất trái 50%, không có bất thường vận động vùng. Sau điều trị, huyết động cải thiện và oxy được giảm còn 4 L/phút qua gọng mũi.
Hai ngày sau, mặc dù đã lợi tiểu tích cực và đạt cân bằng dịch âm, bệnh nhân lại khó thở tăng dần, nhu cầu oxy tăng và phải đặt nội khí quản, thở máy. X-quang ngực cho thấy các đám mờ hai phổi tăng lên. Điện tâm đồ vẫn là rung nhĩ nhưng tần số thất đã giảm còn 93 lần/phút.
Nội soi phế quản không ghi nhận xuất huyết phế nang. Nhuộm Gram và nuôi cấy dịch rửa phế quản đều âm tính. Siêu âm tim không thay đổi so với trước.
Bước tiếp theo phù hợp nhất trong điều trị bằng thuốc là gì?
Hãy chọn một đáp án trước khi mở phần lời giải.
Nhấn để xem đáp án và lời giải
Phân tích ca lâm sàng
1. Giai đoạn ban đầu
Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm và phù ngoại biên khiến sung huyết phổi do tim là chẩn đoán hợp lý lúc nhập viện. Vì vậy, lợi tiểu và kiểm soát tần số thất ban đầu là phù hợp.
Tuy nhiên, diễn biến sau đó không còn phù hợp với phù phổi đơn thuần do quá tải dịch:
- Khó thở và tổn thương phổi tăng dù đã lợi tiểu tích cực.
- Bệnh nhân đạt cân bằng dịch âm.
- Tần số thất đã được kiểm soát.
- Phân suất tống máu và siêu âm tim không xấu đi.
- X-quang xuất hiện đám mờ lan tỏa hai phổi tăng dần.
- Bệnh nhân cần đặt nội khí quản và thở máy.
2. Dữ kiện hướng tới độc tính phổi do amiodarone
Thuốc mới đáng chú ý nhất là amiodarone đường tĩnh mạch. Tổn thương phổi khởi phát sớm có thể xuất hiện trong vòng vài ngày đến vài tuần, với khó thở, thiếu oxy, thâm nhiễm phổi và đôi khi tiến triển thành ARDS.
Độc tính phổi do amiodarone là một chẩn đoán loại trừ. Tuy nhiên, tổng hợp thời điểm xuất hiện, kiểu tổn thương phổi và kết quả thăm dò làm chẩn đoán này phù hợp nhất.
3. Vì sao phải ngừng thuốc ngay?
Nguyên tắc đầu tiên khi nghi ngờ phản ứng độc tính phổi do thuốc là loại bỏ tác nhân gây bệnh. Tiếp tục amiodarone có thể làm tổn thương phổi nặng thêm. Do thuốc và chất chuyển hóa tích lũy trong mô, tình trạng hô hấp vẫn có thể tiến triển một thời gian sau khi ngừng thuốc.
Phân tích từng lựa chọn
Đây là bước bắt buộc và ưu tiên đầu tiên khi nghi ngờ độc tính phổi do amiodarone. Sau đó cần tiếp tục hỗ trợ hô hấp, chọn phương án kiểm soát rung nhĩ khác và cân nhắc corticosteroid nếu tổn thương phổi nặng.
Corticosteroid có thể được sử dụng trong viêm phổi do amiodarone mức độ vừa–nặng hoặc ARDS, nhưng phải đi cùng việc ngừng amiodarone. Chỉ dùng corticoid mà vẫn duy trì thuốc gây độc là không đúng nguyên tắc.
Ca này có EF 50%, siêu âm tim không thay đổi, huyết áp từng giảm sâu và suy hô hấp vẫn tiến triển dù cân bằng dịch âm. Lisinopril không xử trí được tổn thương phổi do thuốc và có thể làm tụt huyết áp nặng hơn.
Không có bằng chứng đủ mạnh của viêm phổi bệnh viện. Phối hợp ba kháng sinh phổ rộng làm tăng độc tính và không giải quyết nguyên nhân. Ciprofloxacin dùng cùng amiodarone còn có thể làm tăng nguy cơ kéo dài QT.
Không có bằng chứng chẩn đoán thuyên tắc phổi nguy cơ cao. Dùng thuốc tiêu sợi huyết theo kinh nghiệm có nguy cơ gây xuất huyết nghiêm trọng.
Xử trí thực hành sau khi nhận diện
- Ngừng amiodarone ngay và ghi nhận phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc.
- Hỗ trợ oxy và áp dụng thông khí bảo vệ phổi nếu có ARDS.
- Loại trừ nhiễm khuẩn, phù phổi do tim, xuất huyết phế nang và thuyên tắc phổi.
- Cân nhắc corticosteroid toàn thân khi tổn thương phổi có triệu chứng rõ hoặc suy hô hấp nặng.
- Hội chẩn tim mạch để lựa chọn chiến lược kiểm soát tần số hoặc nhịp khác phù hợp với huyết động.
- Không tái sử dụng amiodarone nếu độc tính phổi đã được xác định.
Tài liệu tham khảo
- DailyMed: NEXTERONE (amiodarone hydrochloride) injection — Pulmonary Injury.
- Papiris SA, et al. Amiodarone: review of pulmonary effects and toxicity. Drug Safety. 2010;33(7):539–558.
- Donaldson L, et al. Acute amiodarone-induced lung toxicity. Intensive Care Medicine. 1998;24(6):626–630.
Lưu ý: Nội dung dùng cho mục đích ôn tập, không thay thế quyết định điều trị tại giường bệnh. Chẩn đoán độc tính phổi do amiodarone cần loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác của suy hô hấp cấp.
Gửi phản hồi