Thai 9 tuần, xuất huyết âm đạo nhiều: xử trí tiếp theo là gì?

Câu hỏi lâm sàng

Một phụ nữ 24 tuổi, G2P1, thai 9 tuần, được đưa đến khoa Cấp cứu vì chảy máu âm đạo tăng dần trong 8 giờ. Trước đó khoảng 1 ngày, bệnh nhân bắt đầu đau quặn vùng hạ vị. Trong 2 giờ gần đây, bệnh nhân phải thay khoảng 15 băng vệ sinh và thấy nhiều cục máu, kèm chóng mặt, mệt lả.

Khám lúc vào viện:

• Nhiệt độ: 37,1°C
• Mạch: 132 lần/phút
• Nhịp thở: 24 lần/phút
• Huyết áp: 98/62 mmHg
• SpO₂: 98% khí phòng

Khám mỏ vịt thấy nhiều máu và cục máu trong âm đạo. Cổ tử cung đang mở; một phần sản phẩm thụ thai nhô qua lỗ cổ tử cung. Hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn đã được thiết lập và đang truyền dịch tinh thể.

Xử trí thích hợp nhất tiếp theo là gì?

A. Tiêm bắp methylergonovine
B. Truyền tĩnh mạch dopamine
C. Truyền tĩnh mạch oxytocin
D. Dùng kẹp vòng gắp phần sản phẩm thụ thai đang mắc tại cổ tử cung dưới quan sát trực tiếp
E. Xoa đáy tử cung

Đáp án

D. Dùng kẹp vòng gắp phần sản phẩm thụ thai đang mắc tại cổ tử cung dưới quan sát trực tiếp.

Phân tích

Bệnh cảnh phù hợp với sảy thai không hoàn toàn kèm xuất huyết nhiều:

• Thai sớm, đau quặn hạ vị và chảy máu âm đạo.
• Cổ tử cung mở.
• Một phần sản phẩm thụ thai đã được tống ra nhưng một phần còn mắc tại cổ tử cung.
• Mạch nhanh, huyết áp thấp tương đối, chóng mặt và lượng máu mất lớn gợi ý giảm thể tích tuần hoàn.

Khi mô đang nhô qua lỗ cổ tử cung, cần gắp bỏ ngay dưới quan sát trực tiếp. Thao tác này lấy đi phần mô đang cản trở cổ tử cung co hồi và có thể giúp giảm nhanh tình trạng chảy máu. Trong các lựa chọn của đề, đây là biện pháp kiểm soát nguồn chảy máu trực tiếp nhất.

Điểm quan trọng: không được xem việc gắp mô tại cổ tử cung là toàn bộ điều trị. Hồi sức phải diễn ra đồng thời. Với xuất huyết nhiều hoặc dấu hiệu bất ổn huyết động, bệnh nhân cần được hội chẩn sản khoa khẩn, chuẩn bị máu và tiến hành hút buồng tử cung nếu còn mô trong buồng tử cung hoặc chảy máu tiếp diễn. ACOG khuyến cáo phẫu thuật lấy mô thai khẩn ở người bệnh có xuất huyết, bất ổn huyết động hoặc nhiễm trùng.

Vì sao các lựa chọn khác chưa phù hợp?

A. Methylergonovine tiêm bắp

Đây là thuốc tăng co tử cung có thể được dùng hỗ trợ trong một số tình huống xuất huyết. Tuy nhiên, thuốc không loại bỏ phần mô đang thấy rõ tại cổ tử cung và không thay thế kiểm soát nguồn chảy máu. Thuốc cũng cần thận trọng hoặc tránh ở người tăng huyết áp và bệnh mạch máu.

B. Dopamine truyền tĩnh mạch

Trong sốc mất máu, ưu tiên là hồi sức thể tích, truyền chế phẩm máu khi cần và kiểm soát nguồn chảy máu. Thuốc vận mạch không phải bước đầu thay cho bù thể tích và lấy mô đang gây chảy máu; chỉ cân nhắc nếu tụt huyết áp vẫn còn sau hồi sức thích hợp.

C. Oxytocin truyền tĩnh mạch

Oxytocin có thể là thuốc hỗ trợ co tử cung, nhưng tử cung ở ba tháng đầu đáp ứng kém hơn so với sau sinh. Quan trọng hơn, oxytocin không giải quyết phần sản phẩm thụ thai đang mắc tại cổ tử cung.

E. Xoa đáy tử cung

Xoa đáy tử cung là thao tác quan trọng trong băng huyết sau sinh do đờ tử cung. Đây không phải biện pháp ưu tiên trong sảy thai ba tháng đầu khi đã nhìn thấy mô thai mắc tại cổ tử cung.

Cách tư duy nhanh trong phòng thi

1. Định danh tình trạng: chảy máu + đau quặn + cổ tử cung mở + đã ra một phần mô = sảy thai không hoàn toàn.
2. Đánh giá mức độ: mạch nhanh, chóng mặt, lượng máu lớn = xuất huyết nặng/đe dọa sốc.
3. Tìm hành động giải quyết nguyên nhân ngay: mô đang mắc tại cổ tử cung → gắp bỏ dưới quan sát trực tiếp.
4. Không quên xử trí song song: ABC, hai đường truyền lớn, công thức máu, đông máu, định nhóm và phản ứng chéo, dịch/máu, hội chẩn sản khoa, chuẩn bị hút buồng tử cung.

Điểm cần nhớ

Sản phẩm thụ thai nhìn thấy tại lỗ cổ tử cung trong bối cảnh xuất huyết nhiều phải được lấy bỏ ngay; đồng thời hồi sức và chuẩn bị hút buồng tử cung khẩn nếu còn sót mô hoặc chảy máu tiếp tục.

Việc xét nhóm máu Rh và chỉ định globulin miễn dịch anti-D nên tuân theo tuổi thai, tình trạng lâm sàng và hướng dẫn hiện hành tại cơ sở điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. ACOG. Early Pregnancy Loss. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/11/early-pregnancy-loss
2. World Health Organization. Clinical practice handbook for quality abortion care. https://www.who.int/publications/i/item/9789240087765
3. World Health Organization. Abortion care guideline – management of incomplete abortion. https://srhr.org/abortioncare/chapter-3/abortion-3-5/post-abortion-3-5-1/clinical-services-recommendation-35-management-of-incomplete-abortion-3-5-2/